노인장기요양보험도 본인부담상한제

노인장기요양보험법 일부개정법률안

검 토 보 고

본인부담상한제_보건복지위원회_검토보고서.hwp

▣ 최동익의원 대표발의 (의안번호 제11408호)

2014. 11.

 

 

보건복지위원회

수석전문위원 김대현

(입법조사관 김현정)

【 목 차 】

 

 

 

Ⅰ. 제안이유 및 주요내용1

 

Ⅱ. 검토 의견2

1. 개정안의 내용과 취지2

2. 조문 대비2

3. 장기요양급여의 본인부담비용 개요3

4. 본인부담상한제 개요7

5. 외국의 본인부담금 감면제도9

6. 관계기관 의견10

7. 검토의견11

 이 법률안은 2014년 8월 18일 최동익의원이 대표발의하여 2014년 8월 19일 우리 위원회에 회부되었음.

 

Ⅰ. 제안이유 및 주요내용

현재 국민건강보험에서 운영하고 있는 본인부담상한제도는 가입자가 부담한 본인일부부담금의 연간 총액이 개인별 보험료 부담수준에 따라 산정된 구간별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과금액을 가입자에게 환급하는 제도임.

2012년도 본인부담상한제도 운영 결과, 연령별 분류 기준으로 65세 이상의 노인 대상 지급액이 전체 지급액 5,859억원 중 66.4%를 차지하여 노인층이 가장 많은 혜택을 본 계층으로 나타남.

그런데 국민건강보험과 달리 노인장기요양보험의 경우 본인부담상한제가 시행되지 않아 65세 이상 노인의 의료비 및 요양비 부담 감소에 한계가 있음.

이에 노인장기요양보험도 본인부담상한제를 실시하도록 법적 근거를 둠으로써 노인성 질병을 가진 자의 장기요양급여 비용 부담을 감소시키려는 것임(안 제40조제4항 신설).

 

Ⅱ. 검토 의견

1. 개정안의 내용과 취지

□ 장기요양보험에 수급자가 부담하는 본인일부부담금의 연간 총액이 일정 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 수급자에게 환급하여주는 본인부담상한액 제도를 신설함(안 제40조제4항).

– 노인성 질병을 가진 자의 장기요양급여 비용 부담을 감소시키려는 것임.

현 행	개 정 안
제40조(본인일부부담금) ① ∼ ③ (생 략)	제40조(본인일부부담금) ① ∼ ③ (현행과 같음)
<신 설>	④ 본인일부부담금의 연간 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담한다.
④제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 본인일부부담금의 산정방법, 감경절차 및 감경방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다.	⑤----------제4항까지의----------------------------------------------------감경방법, 본인부담상한액 초과금액의 지급절차 및 방법-----------------------------------------.

2. 조문 대비

현 행	개 정 안
제40조(본인일부부담금) ① ∼ ③ (생 략)	제40조(본인일부부담금) ① ∼ ③ (현행과 같음)
<신 설>	④ 본인일부부담금의 연간 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담한다.
④제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 본인일부부담금의 산정방법, 감경절차 및 감경방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다.	⑤----------제4항까지의----------------------------------------------------감경방법, 본인부담상한액 초과금액의 지급절차 및 방법-----------------------------------------.

3. 장기요양급여의 본인부담비용 개요

가. 본인일부부담금

□ ‘본인일부부담금’이란 수급자가 장기요양기관에서 장기요양급여를 받고 그 대가인 급여비용 중 본인이 부담하는 금액을 말함(법 제40조제1항).

재가급여를 이용하는 수급자의 본인일부부담금은 당해 장기요양급여비용의 100분의 15이고, 시설급여를 이용하는 수급자의 본인일부부담금은 장기요양급여비용의 100분의 20임.

□ 다만, 이러한 본인일부부담금의 부담 때문에 장기요양서비스를 이용하지 못하는 상황을 방지하기 위해 장기요양보험제도에는 저소득층 대상의 본인일부부담금 면제 및 감경제도를 두고 있음. 장기요양 수급자 중 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자(기초생활수급자)는 본인일부부담금을 전액 면제해주고 있고(법 제40조제1항 단서), 「의료급여법」제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자(기타의료수급권자), 소득·재산 등이 일정금액 이하인 자, 천재지변 등의 사유로 인하여 생계가 곤란한 자의 경우에는 본인일부부담금액의 50%를 감경해주고 있음(법 제40조제3항).

– 본인일부부담금의 감면자 현황을 보면, 2014년 6월 기준으로 전체 장기요양 인정자(393,927명) 중 기초생활수급자는 16%(63,050명)이고, 기타의료급여수급권자는 1.2%(4,737명)이며, 그 밖의 저소득층 등의 경감자는 17.1%(67,404명)으로서, 면제 또는 감경자의 비율이 34.3%로 나타남.

 

< 본인일부부담금 감면자 현황(2014.6.기준) >

(단위 : 명)
인정자수	일반	경감(저소득층 등)	의료급여	기초수급자
393,927 (100%)	258,736 (65.7%)	67,404 (17.1%)	4,737 (1.2%)	63,050 (16%)

□ 한편, 장기요양 수급자가 부담하는 본인일부부담금액 규모를 살펴보면,

수급자가 장기요양급여를 법정 월한도액까지 모두 사용하였을 경우를 가정했을 때, 장기요양급여 종류별 및 등급별 본인일부부담금 규모는 다음과 같음.

< 시설급여의 본인일부부담금 >

(단위 : 원)

구분	등급	1일수가	총급여비용(월)	본인일부부담금(월)	본인일부부담금(연간)
요양시설	1	56,080	1,682,400	336,480	4,093,840
	2	52,040	1,561,200	312,240	3,798,920
	3	47,990	1,439,700	287,940	3,503,270
공동생활가정	1	51,290	1,538,700	307,740	3,744,170
	2	47,590	1,427,700	285,540	3,474,070
	3	43,870	1,316,100	263,220	3,202,510

※ ‘14.7월 수가 적용, 총급여비용은 월 30일 기준임.

※ 본인일부부담금 : 시설급여비용 × 20%

※ 자료 : 보건복지부

 

< 재가급여의 본인일부부담금 >

(단위 : 원)

등 급	월 한도액	본인일부부담금(월)	본인일부부담금(연간)
1	1,185,300	177,790	2,133,480
2	1,044,300	156,640	1,879,680
3	964,800	144,720	1,736,640
4	903,800	135,570	1,626,840
5	766,600	114,990	1,379,880

※ 본인일부부담금 : 재가급여비용의 × 15%

※ 자료 : 보건복지부

 

□ 하지만 모든 수급자가 월한도액까지 사용하는 것은 아니므로 실제로 수급자가 장기요양급여비용 중 부담한 본인일부부담금의 2013년도 현황을 보면, 재가급여 수급자의 1인당 평균 본인일부부담금액(연간)은 847천원이고 시설급여 수급자의 1인당 평균 본인일부부담금액(연간)은 2,070천원으로 파악되었음.

< 2013년 장기요양 급여비용 본인일부부담금 현황 >

(단위 : 명, 원)
구분	수급자수	본인일부부담금 총액(연간)	1인당 평균 본인일부부담액(연간)	1인당 최고 본인일부부담액(연간)	1인당 최저 본인일부부담액(연간)
재가급여	229,807	194,691백만원	847,190	2,053,080	120
시설급여	112,091	232,043백만원	2,070,120	3,837,820	1,630

※ 자료 : 국민건강보험공단

□ 또한, 장기요양인정을 신청할 때 제출하는 의사소견서의 발급비용(법 제13조)과 방문간호 이용에 필요한 방문간호지시서 발급비용(법 제42조)의 일정비율도 본인이 부담하는데, 동 발급비용의 본인부담률은 시설급여비용의 본인일부부담률과 동일함(법 시행규칙 제4조제2항 및 제36조제2항).

– 일반수급자 : 발급비용의 20%, 기초생활수급자 : 전액 면제, 기타의료수급권자 및 저소득층 : 10%

나. 기타 본인부담비용

□ 위와 같은 본인(일부)부담금 외에도 장기요양 수급자는 다음과 같은 비용을 본인이 전부 또는 그 차액을 부담하여야 함(법 제40조제2항).

① 비급여 항목 : 이 법의 규정에 따른 장기요양급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 급여(예: 식사재료비, 이미용비)

② 수급자가 장기요양인정서에 기재된 급여의 종류 및 내용과 다르게 선택하여 장기요양급여를 받은 경우 그 차액

③ 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 장기요양급여

4. 본인부담상한제 개요

□ 본인부담상한제는 과다한 요양급여비용으로 인한 개인의 경제적 부담을 덜어 주기 위한 제도로 요양기관에서 요양급여(진찰․검사․약제․처지․수술․치료․입원 등)를 받았을 때 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정한 금액을 넘는 경우에 그 초과금액을 환급하여주는 제도임. 건강보험에서는 2004년 7월부터 본인부담액이 일정금액을 초과할 경우 그 초과금액을 공단이 부담하는 본인부담상한제를 실시되고 있으나, 노인장기요양보험에는 이러한 제도가 없음.

□ 건강보험의 경우 가입자 등이 연간 부담할 본인부담상한액을 개인별 소득수준에 따라 차등하여 적용하고 있는데, 2013년까지는 3단계 200만원〜400만원이었으나 2014년에는 이를 7단계 120만원〜500만원으로 세분화하였음. 

소득구간	본인부담상한액
	기존(3단계)	변경(7단계)
1분위	200만원	120만원
2분위		150만원
3분위
4분위		200만원
5분위
6분위	300만원	250만원
7분위
8분위		300만원
9분위	400만원	400만원
10분위		500만원

< 소득구간별 본인부담상한액 >

※ 자료출처 : 보건복지부 보도자료(2014. 7. 30)

 

□ 이러한 본인부담상한제에 따라 건강보험 가입자등이 1년간 지불한 의료비(비급여제외) 중 본인부담금 총액이 200만원〜400만원(2014년의 경우 120만원〜500만원)을 초과하는 경우에는 국민건강보험공단이 그 초과액을 해당 가입자등에게 돌려주고 있음.

건강보험의 본인부담상한제에 따른 2013년 환급 대상자 및 금액을 보면, 요양기관에서 사용한 진료비(비급여제외) 중 본인부담상한제 상한액(200〜400만원)을 초과하여 환급을 받는 대상자는 총 31만 7천명이고, 환급금액은 6,774억원이었으며, 이를 세부적으로 분석한 결과 소득수준은 저소득층이, 연령으로는 65세 이상 노인이 많은 혜택을 보았고, 요양기관 종류별 지급액은 요양병원이 3,530억원(52.1%)으로 가장 높게 나타났음.

< 건강보험의 본인부담상한제 따른 2013년 환급 대상자 및 금액 >

본인부담상한액(소득수준별)	대상자(명)	지급금액(억원)
200만원(소득수준 0〜50%)	175,462	3,246
300만원(소득수준 50%〜80%)	77,525	1,852
400만원(소득수준 80〜100%)	63,980	1,676
합계	316,967	6,774

※ 자료출처 : 2014년 7월 29일 보건복지부 보도자료

 

5. 외국의 본인부담금 감면제도

□ 우리나라와 비슷한 장기요양보험제도를 갖고 있는 일본 개호보험과 독일의 수발보험의 사례를 보면, 독일의 수발보험은 본인부담금 감면제도가 없고 일본의 개보보험은 본인부담금상한제와 감면제도를 운영하고 있음.

□ 일본의 개호보험 급여 이용자는 급여비용의 10%에 해당하는 금액을 부담하고 있는데, 본인부담금상한제와 경감제도로는 고액개호서비스비와 특정입소자 개호서비스(보충급여) 등이 있음.

– (고액 개호서비스비) 한달간의 급여비용의 10%가 일정상한액을 초과하는 경우(월 기준), 그 초과한 비용인 고액 개호서비스비를 이용자가 신청하면 소득구분에 따라 보험자가 급여액을 지급하고, 또 연간 건강보험과 개호보험의 자기부담액의 합계가 현저히 높은 경우(연 기준), 고액 개호서비스비에 추가하여 고액의료합산개호서비스를 보험자가 이용자에게 지급함.

– (특정입소자생활개호(보충급여)) 비급여항목인 식비와 거주비에 대해 이용자 부담 1～3단계에 해당하는 저소득자를 대상으로 단계별로 본인부담액을 설정하고, 식비와 거주비의 표준적인 비용금액과 본인부담액의 차액을 개호보험에서 지급함.

– (생계곤란자에 대한 이용자부담 경감제도) 동경도에서만 운영하는 제도로, 시정촌에서 생계곤란자로 인정한 이용자에 대하여, 개호서비스 10% 부담이나 식비, 시설 거주비 등의 3/4를 경감하여 줌.

 

6. 관계기관 의견

1) 보건복지부

□ 노인장기요양보험에서 건강보험과 같이 본인부담금상한제를 실시하는 것에 대해 다음과 같은 점을 고려하여 신중한 접근이 필요하다는 입장임.

첫째, 건강보험은 제공받은 의료서비스의 종류 및 양에 따라 비용부담이 결정되기 때문에 예상치 못한 큰 의료비 부담이 발생할 수 있는 반면, 노인장기요양보험은 월 한도액이 정해져 있고 그 한도액 안에서 수급자가 서비스의 종류 및 양을 결정할 수 있는 구조이어서 본인부담금 규모에 대한에 대한 예측 및 통제가 가능함.

둘째, 노인장기요양보험에 본인부담금 상한제를 도입하게 되면, 동일 요양등급이라고 하더라도 재가급여와 시설급여 간에 월 한도액 및 본인일부부담률의 차이로 혜택규모에 차이가 있어서, 재가이용자와 시설입소자 간에 형평성 문제가 제기될 수 있고, 재가급여 이용자 보다는 시설급여 이용자가 더 큰 수혜를 보기 때문에 시설급여 이용을 부추길 우려가 있음.

- 3등급 수급자가 월한도액까지 급여를 모두 사용하였을 때, 재가급여의 경우는 본인일부부담금(연간)이 1,736천원인데, 시설급여(요양시설)의 경우는 본인일부부담금(연간)이 3,503천원이어서, 본인부담금상한제 도입 시 시설급여 이용자의 수혜금액이 더 클 것으로 예상

2) 대한의사협회

□ 노인장기요양보험도 건강보험과 같이 본인부담상한제를 실시하도록 법적 근거를 둠으로써 노인성 질병을 가진 자의 장기요양급여 비용부담을 감소시키고자 하는 취지에는 공감하나, 보험재정 부담 및 고소득계층의 도덕적 해이 등을 고려하여 신중한 접근이 필요하다고 보며,

□ 현재 노인장기요양보험에서는 저소득계층이 장기요양급여 이용시 본인일부부담금 감경제도를 두고 있으므로 이를 정비하여 확대하는 등의 방법을 고려해 볼 수 있다고 봄.

 

7. 검토의견

□ 개정안은 건강보험제도의 본인부담금상한제와 같이 노인장기요양보험에서도 본인일부부담금의 연간 총액이 일정 금액을 초과하는 경우 그 초과금액을 공단이 부담하도록 함으로써 장기요양 수급자의 급여비용 부담을 감소시키려는 것임.

□ 본인일부부담금을 둔 취지는 경제적 장벽을 설치함으로써 수급자의 장기요양급여의 무분별한 이용을 억제하고 보험재정의 악화를 막고자 하는 것인데, 이러한 본인일부부담금으로 인해 저소득층 수급자의 적절한 장기요양급여 이용을 제한할 수 있고, 또한 본인부담상한제가 건강보험에만 있고 장기요양보험에는 없어서 장기요양보험의 요양시설 보다는 건강보험의 요양병원을 이용하는 것이 수급자의 비용부담 측면에서 더 유리할 수 있어서 장기요양 수급자들이 자신의 요양필요도와 관계없이 요양병원을 선호하는 문제가 제기되고 있으므로, 노인장기요양보험에 본인일부부담금 상한액 제도를 도입하려는 개정안의 취지는 충분히 공감할 수 있음.

□ 하지만, 이에 대해서는 다음과 같은 점을 고려할 필요가 있다고 보여 짐.

첫째, 건강보험은 그 급여비용 산정방법이 각각의 의료행위를 기준으로 비용을 산정하는 행위별 수가제이어서 의료적 치료나 처지에 따라 예측하지 못한 고액의 의료비를 부담하게 될 가능성이 높지만, 장기요양보험은 이용자 1인당 요양일수 1일 등으로 계산하는 포괄수가제 방식이어서 매달 지급하여야 하는 본인부담 급여비용이 어느 정도 예측 및 통제가 가능함.

둘째, 재가급여 수급자의 본인일부부담금액과 시설급여 수급자의 본인일부부담금액 간에 차이가 있어서, 본인부담금상한제를 실시하면 재가급여 수급자와 시설급여 수급자 간에 형평성 문제가 제기될 수 있을 뿐 아니라, 상대적으로 유리한 시설급여 이용으로 쏠림 현상을 초래할 우려가 있음.

- 2013년 기준으로 재가급여 수급자의 1인당 평균 본인일부부담금(연간)은 847천원이고 시설급여 수급자의 1인당 평균 본인일부부담금(연간)은 2,070천원임.

셋째, 기초생활수급자, 기타의료급여수급권자 및 일부 저소득층의 경우는 이미 본인일부부담금을 전액 면제 또는 50% 감경을 받고 있다는 점과 경제적으로 여유가 있는 이용자들의 급여이용 남용을 초래할 가능성이 있다는 점임.

 

문 의 처

김현정 입법조사관(788-4482)